Planos de saúde e negativa de cobertura: quando cabe ação judicial

29 de setembro de 2025 às 07:00

Contratar um plano de saúde é, para muitos, uma forma de garantir tranquilidade e acesso rápido a tratamentos médicos. Porém, não é incomum que usuários enfrentam negativas de cobertura justamente em momentos de maior vulnerabilidade, como em casos de cirurgias, internações e tratamentos urgentes.

Essa situação levanta uma questão importante: quando a negativa de cobertura é legal e quando cabe ação judicial contra o plano de saúde?

A base jurídica do tema

A relação entre usuário e plano de saúde é regida principalmente pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC – Lei nº 8.078/1990) e pela Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/1998).

O CDC garante ao consumidor o direito à informação clara, à proteção contra cláusulas abusivas e ao acesso a serviços contratados.
A Lei dos Planos de Saúde estabelece quais coberturas são obrigatórias e define regras para reajustes, carências e contratos.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por meio de resoluções, define o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, lista mínima de tratamentos obrigatórios.

Além disso, decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) têm reforçado o entendimento de que cláusulas abusivas, que limitem de forma desproporcional o direito do consumidor à saúde, podem ser afastadas pelo Judiciário.

Quando a negativa é considerada abusiva?

O plano pode recusar alguns atendimentos de forma legítima, como nos casos de carência ainda vigente ou procedimentos que não se enquadram na cobertura contratada.

Porém, a negativa é considerada abusiva quando:

O tratamento ou procedimento possui cobertura contratual, mas é recusado sob justificativas vagas.
Há prescrição médica fundamentada, mas o plano alega que o procedimento não está no Rol da ANS. (O STJ já decidiu que o rol é exemplificativo, e não taxativo, permitindo que outros procedimentos sejam incluídos conforme necessidade médica).
A recusa compromete o direito fundamental à vida e à saúde, protegido pela Constituição Federal (art. 6º e art. 196).

Exemplos práticos

Caso 1: plano nega cobertura de cirurgia bariátrica sob o argumento de que o paciente não cumpre requisitos da ANS. A Justiça já decidiu em vários precedentes que, havendo indicação médica e risco à saúde, a negativa é abusiva.
Caso 2: paciente com câncer tem tratamento de quimioterapia negado por ser em ambiente domiciliar. O STJ já reconheceu que o local de aplicação não pode limitar o direito à cobertura, desde que o medicamento esteja registrado pela ANVISA.
Caso 3: negativa de medicamento de alto custo fora do rol. Havendo prescrição médica e comprovação de necessidade, muitos tribunais têm determinado o custeio pelo plano.

O que o consumidor deve fazer diante de uma negativa?

Solicitar a negativa por escrito: O plano de saúde é obrigado a entregar documento formal explicando os motivos da recusa (Resolução nº 395/2016 da ANS).
Registrar reclamação na ANS: pode ser feito pela internet ou telefone (Disque ANS 0800 701 9656).
Buscar apoio jurídico: quando há urgência ou prejuízo comprovado, é possível ingressar com ação judicial pedindo liminar para obrigar o plano a custear imediatamente o procedimento.

Quando cabe ação judicial?

A ação é recomendada quando:

O plano de saúde recusa procedimento essencial prescrito por médico.
A negativa coloca em risco a vida ou integridade física do paciente.
Há cláusulas abusivas ou contratuais que restringem direitos básicos.
O tratamento está previsto em lei, mas o plano insiste na recusa.

Em muitos casos, o juiz pode conceder tutela de urgência (liminar), obrigando o plano a realizar o procedimento de imediato, evitando danos irreparáveis ao paciente.

Conclusão

O direito à saúde é um direito fundamental garantido pela Constituição. Planos de saúde devem cumprir sua função social e não podem agir de forma abusiva contra os consumidores.

Assim, diante de uma negativa de cobertura, é essencial conhecer seus direitos, reunir provas e, quando necessário, buscar a via judicial para garantir a realização do tratamento.

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